Schmerztherapie bei DORSALGIE
Schmerzbehandlung bei Dorsalgia
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Mit dem Begriff "Dorsalg ie" (lat. Dorsalgia) bezeichnet der Mediziner Schmerz en im Rückenbereich.

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Schmerztherapie bei Dorsalgie (Dorsalgia): 

Grundsätzlich muß zunächst versucht werden, durch eine geeignete Diagnostik (= Maßnahmen zur Erkennung von Krankheiten) eine für die geklagte Dorsalg ie (Dorsalgia) ursächliche, spezifische Erkrankung zu entdecken. 
Gelingt dies, so wird diese zunächst kausal (= entsprechend dem Krankheitsbild) behandelt. 
Wenn dennoch Schmerzen verbleiben oder keine eindeutige, spezifisch behandelbare Schmerzursache gefunden wurde, so sind schmerztherapeutische Behandlungsmethoden gefragt, die oft bei verschiedenen Grundkrankheiten die gleichen sind, da sie sich nunmehr nach dem Schmerz und seiner Ausdehnung und nicht mehr vorrangig nach seiner Ursache richten.
Eine länger bestehende Dorsalg ie erfordert praktisch immer eine Kombination von verschiedenen Therapieverfahren. 

Medikamentöse Schmerzbehandlung bei Dorsalg ie: 
 Akut und subakut können bei einer Dorsalg ie zunächst (vorwiegend) peripher wirkende Analgetika (= Schmerzmittel, die am Ort der Schmerzentstehung wirken) eingesetzt werden, insbesondere sog. nicht steroidale Antirheumatika (= Rheumamittel), aus dieser Gruppe möglichst langwirkende und magenschonende wie z.B. Mobec®. Besonders magenschonend und auch entzündungshemmend sind die sog. COX-2 Inhibitoren, z.B. Parecoxib (Dynastat®) oder Etoricoxib (Arcoxia®), allerdings scheint diese Wirkstoffgruppe mit einem Herz-/Kreislauf-Risiko verbunden zu sein, zumindest bei längerer Therapiedauer. Es bleibt abzuwarten, ob Parecoxib und Etoricoxib nicht auch noch vom Markt genommen werden, wie schon andere Mittel dieser Stoffgruppe zuvor.  
Bei stärkeren schmerzhaften Muskelverspannungen können darüber hinaus auch Muskelrelaxanzien (= Mittel zur Muskelentspannung) (z.B. Norflex®, Mydocalm®) verordnet werden. 
Manchmal ist aber eine Dorsalg ie nur mit zentralwirkenden Analgetika (z.B. Tramadol, Valoron N®) (= im Gehirn bzw. Rückenmark wirkende Schmerzmittel) beherrschbar. 
Grundsätzlich sollte aber auch bei einer Dorsalg ie (Dorsalgia) eine längerfristige Schmerzmittelverordnung wegen der Gefahr der Gewöhnung oder gar Abhängigkeit vermieden werden. 
Die Kombination mit schmerzdistanzierenden Antidepressiva (= Mittel gegen Depression, aber auch bei chronischen Schmerzen wirksam) (z.B. Doxepin, Maprotilin) hilft in vielen Fällen Schmerzmittel einzusparen.

Therapeutische Lokalanästhesie (= Behandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel bzw. Lokalanästhetika) bei Dorsalgia: 
Bei einer anhaltenden Dorsalg ie sollten rechtzeitig alternative Methoden eingesetzt werden. Eine sehr wirksame Alternative, ohne jedes Gewöhnungs- oder Suchtpotential, ist die therapeutische Lokalanästhesie mit einem langwirkenden örtlichen Betäubungsmittel (z.B. Bupivacain) in Form von örtlichen Betäubungen und Nervenblockaden.

Infiltrative Lokalanästhesie (= Infiltration mit einem örtlichen Betäubungsmittel) bei Dorsalgie:
Die einfachste diesbezügliche Therapie besteht in der örtlichen Infiltration der meist verspannten, an die Wir belsäule angrenzenden Mus kulatur. Je nach segmentaler Ausdehnung reichen ca. 5-10 ml Bupivacain 0,25% bis 0,5% völlig aus. Eine weitere Möglichkeit ist die gezielte Infiltration von Triggerpunkten (= kleine Reizzonen hpts. in der Mus kulatur) nach vorheriger Identifizierung derselben.
Wird die Dorsalg ie durch abgenutzte, entzündliche oder irritierte Intervertebralgelen ke (= kleine Gelen ke zwischen den Wirbeln) verursacht, sind Infiltrationen der betroffenen kleinen Gelen ke erfolgversprechend. Kortison- Zusatz kann den Heilungsprozeß beschleunigen. 
Der Beweis für ein "Facetten-Syndrom" (= Schmerzstörung im Bereich der kleinen Wirbelgelen ke) als Schmerzursache, ist letztlich nur durch den Erfolg einer probatorischen (= zur Sicherung der Diagnose durchgeführten) Facet ten-Betäubung zu erbringen. Langzeiterfolge durch Thermokoagulation (= Verkochung / Zerstörung mit Hochfrequenzstrom) der Facet ten sind bei einer Dorsalg ie (Dorsalgia) nicht gesichert. 

Periphere temporäre (= oberflächliche, zeitlich begrenzte) Nervenblockade n:
Zur Unterbrechung segmentaler Reflexkreise, aber auch zur Therapie von Schmerzausstrahlungen eignen sich bei einer Dorsalg ie Blockaden (= Betäubungen) der korrespondierenden Ner venwurzeln (= im Schmerzbereich befindliche Nervenaustrittstellen neben der Wir belsäule). Im Lendenbereich auch kontinuierlich mit Katheter*. 
Schmerzausstrahlungen in Schul ter/Ar m, wie sie beim mittleren/unteren Zervikalsynd rom in typischer Weise vorkommen, sprechen zufriedenstellend auf die wiederholte hohe Blockade des Pl exus brach ialis (= Betäubung des Armnervengeflechts im seitlichen Halsbereich) nach Winnie an. Technisch risikoärmer und oft besser wirksam ist jedoch die kontinuierliche, retrograd hohe Pl exus brach ialis -Blockade mit Katheter (*siehe unten). Die kontinuierliche inters kalenäre Blockade ist mit einem höheren Risiko behaftet.
Periphere (= oberflächliche) Schmerzprojektionen entlang der Interkostalnerven (= Zwischenrippenner ven) bei Vorliegen eines BWS-Syndrom s sprechen gut auf wiederholte Inter kostalblockaden mit einem örtlichen Betäubungsmittel an. In hartnäckigen Fällen kann die Blockadefrequenz durch Implantation eines Katheters (* siehe unten) erhöht werden. Im Bereich der Be ine können bei entsprechender radikulärer oder pseudoradikulärer Schmerzausstrahlung (= Schmerzen die auf eine tatsächlich oder scheinbar geschädigte Ner venwurzel zurückzuführen sind) der vordere Oberschen kelnerv (N. femoral is) und / oder der Isch iasnerv wiederholt blockiert werden, in hartnäckigen Fällen mit Katheter (* siehe unten). 
Bei Schmerzausstrahlung in den Bereich des seitlichen und inneren Oberschenkels gelingt mit der sog. 3-in-1-Variante die zusätzliche Betäubung der Ner ven obturatorius und cutaneus femoris lateralis, deshalb auch geeignet zur Behandlung der Meralgia paraesthetica (= brennender Schmerz an der Oberschenkelaußenseite). 

Eine Perid uralblockade (= rückenmarknahe Betäubung) im Bereich der Brus t- oder Halswir belsäule erfordert ein strenge Nutzen-/Risikoanalyse. Die lumbale Periduralblockade (= rückenmarknahe Betäubung im Lendenbereich), insbesondere kontinuierlich mit Katheter*, ist bei einer Dorsalg ie eine sehr effektive Therapiemaßnahme, die allerdings nur unter stationären Bedingungen durchgeführt werden sollte. Bei technischer Beherrschung, adäquater Lokalanästhetika-Dosierung und Beachtung der hygienischen Belange kann das Risiko bei der Anzeige "Dorsalgia" als vertretbar eingestuft werden. 
Wenn eine Perid uralblockade technisch schwer oder nicht durchführbar ist (z.B. bei Mißbildungen, Zustand nach operativer Wir belsäulenversteifung usw.), bietet sich besonders bei Störungen im Bereich des Pl exus sacral is (= Nervengeflecht im Bereich des Kreuzbeins) die sog. Kaudalanäst hesie (= rückenmarknahe Betäubung durch einen Kanal im Kr euzbein hindurch) an, die auch mit Katheter* möglich ist, sofern dieser wegen der der Gefahr einer En tzündung seitlich unter der Haut mittels einer Untertunnelung weggeführt wird. Erhöht man die Menge des örtlichen Betäubungsmittels (z.B. 20-25ml Bupivacain 0,1 bis 0,15 %) kann auch der obere Le ndenbereich erreicht werden. 
Statt mit einem örtlichen Betäubungsmittel können die aufgeführten, rückenmarknahen Blockaden auch mit einer verdünnten Morphin-Lösung durchgeführt werden, allerdings ist dabei die oft zu beobachtende, über die Behandlungszeit hinaus anhaltende Wirkung deutlich weniger ausgeprägt. 
Bei einer sehr schweren und sonst kaum behandelbaren Dorsalgie kann zur Durchführung rückenmarknaher Blockaden auch eine kleine Schmerzpumpe unter die Haut gepflanzt werden. Das Arzneimittelreservoir der Pumpe wird dann in bestimmten Zeitabständen durch die Haut hindurch mit Hilfe einer Spritze wieder aufgefüllt.

*   Bei der sog. kontinuierlichen Blockade mit Katheter wird der dünne Kunststoffschlauch dicht an Nervengeflechte bzw. den betroffenen Ner ven eingepflanzt. Die Einpflanzung erfolgt durch eine handelsübliche Kanüle hindurch, es muß also nicht „aufgeschnitten“ werden. In der Folge wird über diesen Katheter mehrmals täglich, jeweils nach Abklingen der vorangegangenen Dosis, das örtliche Betäubungsmittel völlig schmerzlos nachgespritzt. In bestimmten Fällen kann zur Verabreichung des örtlichen Betäubungsmittel durch den Katheter hindurch auch eine kleine Pumpe angeschlossen werden. Das örtliche Betäubungsmittel (= Lokalanästhetikum) wird bei dieser Behandlung so dosiert, dass die grobe Kraft erhalten bleibt (bei gleichzeitiger Hemmung der Schmerzreizleitung), damit begleitend krankengymnastische Übungsbehandlungen möglich bleiben. Dass die schmerzlindernde Wirkung i.d.R. über die eigentliche Behandlungszeit hinaus anhält, ist u.a. darauf zurückzuführen, daß bei dieser Blockadebehandlung auch die sog. vegetativen Ner ven betroffen sind, woraus eine sehr deutliche Durchblutungssteigerung resultiert. Dies ist der Grund, warum diese Behandlungsmethode besonders bei Schmerzen, die durch entzündliche Prozesse entstanden sind, hilfreich ist. 

Physikalische Therapie: 
Auch die Elektrostimulation kann eine Beschwerdelinderung herbeiführen. 
Die transkutane Nervenstimulation mit Niederfrequenzgenerator über Klebeelektroden (TENS) hat den Vorteil, daß sich die Patienten bei Bedarf selbst behandeln können. Die Elektroden werden paarig neben der Wir belsäule im Schmerzbereich aufgeklebt. Durch Veränderung der Stimulationsfrequenz und der Elektrodengröße kann die Wirkung optimiert werden. 
Die elektrische epidurale Rückenmarksstimulation erfordert eine strenge Patientenauswahl. Eine weitere physikalische Behandlungsmöglichkeit ist bei Dorsalg ie die oberflächliche Kältetherapie im Schmerzbereich. Wir verwenden einen elektrischen Kaltluftgenerator, dessen Luftstrom auf ca. -10 bis -15 Grad C abgekühlt ist. Manche Patienten mit einer Dorsalgie empfinden allerdings lokale Wärmeapplikationen (Rotlicht) als besser wirksam. Warme Bäder können ebenfalls eine Dorsalg ie lindern. 
Die Verordnung von Massagen ist auch bei einer Dorsalg ie nicht sinnvoll. Für den Patient mag diese Behandlung zwar angenehm sein, aber unter schmerztherapeutischem Aspekt bringt sie nichts und führt nur zu unnötigen Kosten.
Nahezu unverzichtbar ist aber bei einer Dorsalg ie die heilgymnastische Therapie (auch Rückenschule), da meist nur diese geeignet ist, einen ärztlichen Behandlungserfolg zu sichern und längerfristig zu stabilisieren. Dabei gilt es, die Mus kulatur neben der Wir belsäule zu trainieren, da auf Dauer nur eine kräftige/suffiziente Mus kulatur eine statische und dynamische Schwäche des Achsenorgans kompensieren kann. 
Besonders bei akuten Blockierungen hat die manuelle Therapie (Chirotherapie) Bei der Anzeige „Dorsalgie“ durchaus gute Erfolge aufzuweisen. Bei schmerzhaften degenerativen (= durch Abnutzung hervorgerufenen) Veränderungen der Wir belsäule wird auch eine Röntgenbestrahlung empfohlen (Thomalske 1991). Die Magnetfeldtherapie kann eine Dorsalgie ebenfalls lindern.

Andere Therapiemaßnahmen: 
Der Vollständigkeit halber darf die Akupunktur nicht unerwähnt bleiben. 
Wichtig sind individuelle Instruktionen zur richtigen Haltung und Vermeidung von übermäßigen Wirbelsäulenbelastungen (funktionelle Ergotherapie bzw. (Rückenschule)). Darüber hinaus ist anzustreben, daß die betroffenen Patienten Übungen zur Lockerung der Mus kulatur erlernen. 
Die Verordnung von Hilfsmitteln wie z.B. stabilisierende Korsette sollten dem Orthopäden vorbehalten sein. 
Hypnoide (= bewußtseinsverändernde) Verfahren wie autogenes Training oder progressive Relaxation nach Jakobson sind auch bei einer Dorsalgie eine sinnvolle Ergänzung der Gesamtstrategie, da auch sie zu einer muskulären Entspannung führen, ebenso Biofeedback (= Registrierung und Rückmeldung bioelektrischer Signale), aber auch Hypnose.
Psychologisch / psychotherapeutische Interventionen können beim ausgeprägten "psychosomatischen Schmerz" angezeigt sein, da auch verdrängte Konflikte muskuläre Verspannungen und Schmerzen verstärken können. 

Bei einer ängerfristig bestehenden Dorsalgie ist davon auszugehen, daß bereits ein Chronifizierungsgrad II oder III (Mainzer Stadieneinteilung) vorliegt. In diesen Fällen ist eine rein somatische (= körperliche) Behandlung kaum mehr ausreichend, sondern es müssen zusätzlich psychologisch /psychotherapeutische Interventionen erfolgen. 

Aktualisiert: 19.08.2006 k
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